Persistência da Artéria Trigeminal

Depois de ter passado pela RM Neuro, passei também pela TC Neuro no dia 18/10/2012. Num dos pacientes, que não possuíamos nenhuma informação sobre o motivo do exame, observou-se uma achado acidental denominado Persistência da Artéria Trigeminal.

“Durante o desenvolvimento da circulação cerebral surgem conexões segmentarias transitórias entre a carótida primitiva e a circulação cerebral posterior. Normalmente estas anastomoses fetais desaparecem por volta da sexta semana de desenvolvimento”. A sua persistência origina quatro tipo de anastomoses, como será comentado, sendo a mais frequente a artéria trigeminal persistente (ATP). Deste modo, a ATP constitui uma “comunicação embriológica entre o sistema arterial carotídeo e vertebrobasilar” (Estrada, et. al., 2006). “A persistência da ATP é o tipo de anastomose carótido-basilar mais comum, ocorrendo em torno de 85 a 87%, em relação à persistência de outras artérias primitivas”  (Oliveira, et. al.)

Quando o embrião atinge cerca de 4 mm (dia 28) “existem anastomoses arteriais entre a aorta dorsal (futura artéria carótida interna) e ambas as artérias neurais longitudinais (futura artéria basilar)”. Quando o embrião mede longitudinalmente cerca de 14 mm, ocorre a formação completa do sistema vertebrobasilar, ou seja, “as artérias neurais fusionam-se e as anastomoses desaparecem”. Se tal não acontece, as estas anastomoses mantêm-se originando comunicações entre as circulações anterior e posterior, sendo a mais comum a ATP. A persistência é maioritariamente unilateral e só em casos raros bilateral (Estrada, et. al., 2006).

Sutton foi o primeiro, em 1950, a visualizar e documentar o primeiro caso de persistência da ATP num estudo angiográfico. A partir desta data, foram documentados vários aspectos anatómicos: “esta artéria origina-se da artéria carótida interna, no ponto em que deixa o canal carotídeo para penetrar no seio cavernoso; segue-se uma porção intracavernosa que tem relação com o ramo oftálmico do nervo trigêmeo; saindo do seio cavernoso, relaciona-se com o dorso da sela, podendo perfurá-lo ou não e se dirige para trás, chegando à fossa posterior e alcançando a artéria basilar entre os pontos de origem das artérias cerebelar superior e cerebelar ântero-inferior” (Oliveira, et. al.).

Como consequência desta anastomose algumas alterações hemodinâmicas podem existir tais como “modificações do enchimento da artéria cerebral posterior e a direção do fluxo sanguíneo na artéria anastomótica que, por diferença de pressão, se dá no sentido da artéria carótida interna para a artéria basilar” (Oliveira, et. al.).

Saltzman classificou em 3 tipos de comunicação arterial persistente (Coimbra, et. al., 2009):

1.     Tipo I: a ATP promove a nutrição sanguínea da porção superior da artéria basilar, da artéria cerebral superior e da artéria cerebelar superior; a artéria comunicante posterior apresenta-se geralmente com pouco fluxo;

2.    Tipo II: a ATP promove a nutrição sanguínea da artéria basilar, da artéria cerebelar superior e artéria cerebral posterior contralateral; a artéria cerebral posterior homolateral promove é nutrida pela artéria comunicante posterior;

3.     Tipo III: a ATP promove a nutrição sanguínea da artéria basilar e da artéria cerebelar superior; ambas as artérias cerebrais posteriores, são nutridas pelas artérias comunicantes posteriores correspondentes.

Por outro lado, segundo a classificação de Salas, existem duas variações da ATP baseada na relação que os vasos adoptam com o nervo motor ocular externo: medial (esfenoidal) e lateral (petrosa) (Estrada, et. al., 2006):

·    Medial (esfenoidal) – é a mais frequente (59%) e apresenta um trajeto posterior através do dorso selar. Reportaram-se casos de compressão da hipófise com hiperprolactinemia por aneurisma a este nível:

·      Lateral (petrosa) – dirige-se para trás, unindo-se ao tronco basilar atravessando o seno cavernoso. 

             “O significado clínico da persistência da ATP é bastante questionado”. Associado a esta anomalia encontramos várias patologias intracranianas como tic doloroso, paresias de nervos cranianos, tumores intracranianos, epilepsia, malformação óssea da coluna vertebral, patologia vascular isquémica, malformação vascular, hemorragia subaracnoídea, entre outros. Um outro dado é que “a persistência desse vaso embrionário pode ser acompanhada de anomalias de desenvolvimento do polígono de Wills, bem como estas anomalias podem ocorrer coincidentemente com outras malformações arteriovenosas ou aneurismas (Oliveira, et. al.).

“O uso de sinais ou analogias na interpretação de imagens na radiologia médica é prática comum”. Muitos sinais são bastante específicos e patognomónicos, enquanto outros apenas ajudam na prática radiológica. Assim, no caso desta anomalia, os radiologistas atribuíram a existência de um sinal característico – Sinal da Letra Grega Tau (τ). Este é identificado na angiografia convencional (AC), na angio-TC ou na angio-RM. “O sinal é formado pelos segmentos horizontal e vertical da artéria carótida interna e a artéria trigeminal persistente propriamente dita” (Gonçalves, et. al., 2011).

Imagem de angiografia digital (A) de uma paciente de 45 anos com anastomose entre os sistemas carotídeo e basilar, através da persistência da artéria trigeminal (seta), também conhecido como sinal da letra grega ô.

Mesmo achado em outra paciente (b), através de imagem MIP de uma angio-RM (seta).

Corte axial T2: La flecha muestra una imagen tubular con ausencia de señal por presencia de flujo en situación prepontina.

 Figuras 3 y 4. Cortes coronales T2: Las flechas muestran la arteria trigeminal persistente uniéndose a la arteria basilar

BIBLIOGRAFIA

·           Fauci et al, Harrison – Medicina Interna, 17ª Edição;

·       ESTRADA, P.; MATTEODA, M.; SAIZ, E. G. (Dezembro 2006), Variantes Anatómicas Normales de la Circulación Cerebral Posterior. Revista del Hospital Privado de Comunidad, Vol 9, número 1;

·       GONÇALVES, F. G.; BARRA, F. R.; MATOS, V. L.; JOVEM, C. L.; FARIA DO AMARAL, L. L.; DELCARPIO-O’DONOVAN, R (Março / Abril 2011), Sinais em Neurorradiologia – Parte 1. Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, 44(2): 123-128;

·       OLIVEIRA, M. A.; GROTTA, C. C. D.; ASSIS, M. S. F. (1997), Persistência da Artéria Trigeminal Primitiva Associada com Aneurisma da Artéria Cerebral Média. Arquivo de Neuropsiquiatria, 55(4):834-840;

·       OLIVEIRA, H. A.; PASSOS, J. D.; BARBOSA, M. B.; ALVES DO AMORIM, E.; Persistência da Artéria Trigeminal Primitiva;

·       COIMBRA, P. P.; PEREIRA, L. P.; NEPOMUCENO, L. A. M., NETO, S. R. O.; NATAL, M. R. C. (Fevereiro 2009), Persistent Trigeminal Artery – Angio-tomography and Angio-magnetic Resonance Finding. Arquivos Neuropsiquiatria, 67(3-B):882-885